حل معادله‌ مالی نظام سلامت

داوود دانش جعفری
مشاور اقتصادی
وزیر بهداشت
برقراری نظام سلامت یکی از مهم‌ترین اقداماتی است که هم‌اکنون دولت در کنار مذاکرات هسته‌ای و ایجاد ثبات در فضای کلان اقتصادی انجام می‌دهد. این اقدام که در قلمرو خدمات اقتصادی دولت قرار می‌گیرد را نمی‌توان با اقتصاد محض سنجید و آن را تحلیل کرد. باید اعتراف کرد که دانشکده‌های اقتصاد ما پس از پایه‌گذاری علم اقتصاد در ایران هنوز نتوانسته‌اند درباره اقتصاد سلامت اقدام قابل توجهی را انجام دهند و خروجی این دانشکده‌ها به‌گونه‌ای نبوده که امروز بتوانند دولت را در ارتقای طرح تحول درمان یاری کنند. 

اقتصاددانانی که به تازگی وارد این کار شده‌اند با اینکه سبقه‌ای طولانی در برخی شاخه‌های علم اقتصاد داشته‌اند و در مناصب مختلف دارای پست بوده‌اند، در ایستگاه اقتصاد سلامت به یادگیری مشغولند تا این طرح را از منظر اقتصادی به مسیر درستی هدایت کنند تا هم تداوم داشته باشد و هم اینکه به دولت خاصی منحصر نشود.
برای اینکه بدانیم وضعیت سلامت در کشورمان چگونه است باید جایگاهمان را در دنیا بدانیم و بررسی کنیم که دیگر کشورهای پیشرفته و در حال توسعه چه دستاوردهایی در این رابطه داشته اند.
چالش اصلی ارتقای نظام سلامت در هر اقتصادی منابع مالی آن است. اقتصاددانان می‌پرسند که این منابع باید از کجا به دست آید تا استانداردهای درمان یک جامعه ارتقا یابد. در پاسخ به این پرسش می‌توان گفت که منابع ارتقای سلامت در کشورهای مختلف از طریق بودجه‌های سنواتی، حق‌بیمه‌ها، پرداخت از جیب یا به مانند ایران تلفیقی از این سه روش تامین می‌شود. 
حال سیاست‌گذار این پرسش را پیش روی خود دارد که چگونه مردم را مجاب کند که برای ارتقای سلامت خود، ماهانه مقداری از درآمدهایشان را به کارگزاران بیمه بدهند تا در مواقع لزوم مجبور نباشند دست به اقداماتی بزنند که زندگی‌شان را با مشکل روبه‌رو‌ کنند. به‌عنوان مثال اگر فردی بتواند به طور مرتب هزینه‌های بیمه درمانی را پرداخت کند اگر خدایی ناکرده نیاز به بستری داشت آنگاه می‌تواند با پشتوانه بهتری به مراکز درمانی مراجعه کند و به غیر از بیمار داری نگرانی دیگری نداشته باشند و مجبور نشوند برای تامین هزینه‌های درمان خود یا عزیزانشان به اقداماتی مانند فروش خانه یا خودروشان دست بزنند.
در دنیا اختصاص نسبت هزینه‌های درمان به چند روش دنبال می‌شود. کشورهایی مانند انگلستان و کانادا تا 95 درصد هزینه‌های بستری بیماران را در بیمارستان‌ها از طریق بودجه‌های دولتی پرداخت می‌کنند. 
نظام دیگری در آلمان و فرانسه وجود دارد که بخش زیادی از این هزینه‌ها را از حق بیمه‌ها پرداخت می‌کند و بقیه آن را نیز بیمار از جیب خود می‌پردازد. در این نظام اگر شخصی بیکار باشد پرداخت حق بیمه او قطع نمی‌شود تا در مواقع لزوم از امکانات درمانی برخوردار باشد. 
حال باید دید که نسبت هر کدام از سه منبع مالی برای تامین سلامت مردم، یعنی بودجه دولت، حق بیمه‌ها و پرداخت از جیب در کشور‌های مختلف به چه میزان است.
در آمریکا نسبت پرداخت از جیب در مقایسه با کشوری نظیر کانادا بالا است و اگر شخصی در آمریکا نیاز به بستری شدن داشته باشد، هزینه بالاتری را تقبل کند.
در آمریکا اگرچه بخش سلامت 16 درصد تولید ناخالص داخلی را در بر دارد، اما حدود 50 درصد هزینه‌های درمان را مردم آن کشور از جیب پرداخت می‌کنند در حالی که مردم کانادا تنها 10 درصد و دولت آن 90 درصد هزینه‌های درمان را می‌پردازد. از این رواست که در آمریکا 29 درصد مردم از نظام درمان خود ابراز رضایتمندی کرده‌اند اما در کانادا 70 درصد مردم ار خدمات درمانی ارائه شده راضی بوده‌اند.
به همین خاطر است که در انتخابات گذشته اوباما توانست با وعده ارتقای نظام درمان پیروز شود و از نسبت پرداخت از جیب بکاهد، چون اگر کسی در این کشور مریض می‌شد و نیاز به بستری در بیمارستان داشت، ممکن بود زندگی اش به هم بریزد و نتواند هزینه‌های درمانش را تامین کند.
این نسبت در ایران تا قبل از شروع طرح تحول در نظام سلامت 70 به 30 شد. یعنی بیماران مجبور بودند 70درصد هزینه‌های بستری خود را در بیمارستان‌ها از جیب پرداخت کنند و بیمه‌گذار و دولت تنها 30 درصد آن را بپردازند. در اقتصاد سلامت به چنین نسبتی نقطه بحرانی می‌گویند و در واقع نظام سلامت ایران به کشوری می‌ماند که مانند برخی کشورهای آفریقایی از کمترین امکانات برخوردار هستند.
برای رسیدن به تعادل در این بخش راهی جز اینکه بودجه دولت برای سلامت زیاد شود یا اینکه بیمه‌های تکمیلی گسترش یابد نداریم. از نظر اقتصاد سلامت پرداخت 70 درصد از هزینه‌های درمان از جیب بسیار بالا است و باید پایین می‌آمده اما متاسفانه برخی از سیاست‌گذاران اقتصادی با این توجیه که هزینه‌های دولت بالا می‌رود برای این موضوع چاره‌ای نیندیشیده بودند تا نظامی را به وجود آورند که این هزینه‌ها را متعادل کند. از طرفی در مباحث مربوط به اقتصاد سلامت نمی‌توان فقط با معیارهای اقتصاد کلان این موضوع را بررسی کرد و در این باره لازم است تا سیاست‌گذاران اقتصادی معیارهای دیگری که در کتاب‌های اقتصادی وجود ندارد را در نظر بگیرند.
اگر سیاست‌گذاران کشور به ضرورت توسعه نظام سلامت پی ببرند آنگاه معادله مالی آن نیز به راحتی حل خواهد شد و با توجه به الگوی دیگر کشورها راهی انتخاب می‌شود که بار مالی زیادی برای دولت نداشته باشد و بودجه‌ریزان کشور برای تامین منابع مالی آن کاسه چه کنم در دست نگیرند.در واقع برنامه‌ریز، سیاست‌گذار و جامعه باید احساس کنند که سلامت کالایی ضروری است در این صورت تامین مالی آن جزو اولویت‌های اصلی دولت‌ها قرار می‌گیرد و ارتقای نظام سلامت از طرحی موقتی به نظامی پایدار تبدیل می‌شود.
حال پرسش اینجا است که چه باید کرد تا منابع لازم برای اجرای این طرح پایدار شود؟
در کشورهای دیگر همان طور که گفته شد بخش بزرگی از منابع را دولت می‌پردازد، اما بخش دیگری از آن را می‌توان از طریق اخذ مالیات‌های خاص تامین کرد. در ترکیه که یکی از کشورهای همسایه ما است روی مالیات بر خودرو حساب ویژه‌ای باز کرده و با اینکه به لحاظ شاخص‌های کلان اقتصادی تفاوت چندانی با ایران ندارد اما دولت حدود 73 درصد هزینه‌های درمانی مردم خود را پرداخت می‌کند. 
در سایر کشورها نیز علاوه بر خودرو، مالیات بر سیگار، نوشابه، مواد خوراکی دارای قند، چربی وهمچنین سوخت از مهم‌ترین مالیات‌هایی است که گرفته شده و به نظام سلامت اختصاص داده می‌شود. 
به این ترتیب، منابع قابل توجهی به وجود می‌آید و دست دولت‌ها باز می‌شود تا نظام سلامت‌شان را ارتقا دهند و بیماران نیازمند بستری مجبور نباشند تا هزینه‌های بالایی از جیب را برای درمان خود به بیمارستان‌ها بپردازند.