گفت‌وگو با دیوید کاتلر مشاور ارشد باراک اوباما در زمینه بیمه و سلامت : دولت روحانی مبتکر بیمه همگانی است

برخی شما را «پدر و بنیانگذار طرح بیمه درمانی اوباما» می‌دانند. مشخص است که طرحی با این میزان از اهمیت، حاصل یک کار بلندمدت است. از آنجا که سابقه همکاری شما با سیاستمداران دموکرات صرفاً به دوره ریاست‌جمهوری آقای اوباما ختم نمی‌شود، به عنوان نخستین سوال می‌خواهیم این را بپرسیم که شما از چه زمانی این طرح را مطرح و از آن حمایت کرده‌اید؟

من نمی‌دانم که واقعاً پدر چنین طرحی بوده‌ام یا نه اما به طور قطع به رئیس‌جمهور اوباما درباره آن مشاوره داده‌ام. همچنین در طول سالیان گذشته من به همراه افراد دیگری که در زمینه‌های مختلف تخصص داشته‌اند، روی طرح سلامت همگانی کار کرده‌ام. بنابراین این طرح چیزی است که من زمان زیادی برای تبیین آن صرف کرده‌ام. باید بگویم اولین حضور من در یک منصب دولتی به زمان کار در دولت آقای کلینتون برمی‌گردد. به‌علاوه، من حدود 25 سال است که به تدریس در دانشگاه مشغول هستم و بیشتر تحقیقات من در زمینه سلامت بوده است و در طولانی‌مدت با افراد مختلفی در این‌باره بحث کرده‌ام چه در زمانی که در دولت بوده‌ام و چه زمانی ‌که صرفاً استاد دانشگاه بوده‌ام. خوب است بدانید که بیشتر توصیه‌هایی که دانشگاهیان در آمریکا انجام می‌دهند به صورت مشاوره‌های غیررسمی اتفاق می‌افتد و به همین دلیل کسی‌که در مجلس یا یک نهاد اجرایی مشغول به کار است، تنها برخی موضوعات را مطرح می‌کند و می‌خواهد بداند که دیدگاه صاحب‌نظران و متخصصان در این زمینه چیست. آنها جلساتی را ترتیب می‌دهند و درباره آن موضوع بحث و تبادل‌نظر می‌کنند. به‌طورکلی در آمریکا، پیوندهای بسیار خوبی میان دولت‌ها و دانشگاهیان برقرار شده است که به امر مشاوره کمک فراوانی می‌کند.

تجارت فردا پیش از این در شماره‌های 64(تصویر سمت چپ) و 82(تصویر سمت راست) پرونده‌هایی در مورد اقتصاد سلامت آماده کرده بود که در شماره 82 با جاناتان گروبر استاد دانشگاه ام‌آی‌تی، متخصص اقتصاد سلامت و دیگر مشاور اوباما گفت‌و‌گو کرده بود

 
 به عقیده بسیاری، طرح بیمه همگانی اوباما یکی از نقاط قوت تبلیغات انتخاباتی او بود که به پیروزی‌اش در انتخابات هم منجر شد، اکنون بعد از گذشت حدود یک سال و نیم از دور دوم دولت و با اجرایی شدن طرح، به نظر می‌رسد بتوان برآوردی نسبی از نتایج اولیه اجرای آن داشت. با این توضیحات، شما به عنوان یکی از افراد مطلع در رابطه با جنبه‌های گوناگون این طرح، نتایج کار را تا اینجا چگونه ارزیابی می‌کنید؟
اجازه دهید در دو بعد به شما پاسخ بدهم. معیار اول، گام‌هایی است که تا به‌ حال برای تحقق اهداف طرح برداشته شده است که البته هنوز کارهای زیادی باید برای آن صورت گیرد. هدف این برنامه افزایش افراد تحت پوشش بیمه و نیز کاهش هزینه‌های پرداختی برای بیماران بوده است که از این جهت به نظر می‌رسد، این طرح موفقیت‌آمیز بوده است. اما معیار دوم، میزان حمایت عمومی و سیاسی از این طرح است که به نظر من، طرح از این جهت، کمتر موفق بوده است. این طرح همچنان مورد پسند حزب مخالف یعنی جمهوریخواه واقع نشده است. از سوی دیگر نیز مردم طرفدار این حزب، که بخش وسیعی از رای‌دهندگان را تشکیل می‌دهند چندان از این طرح استقبال نکرده‌اند. از همین رو به‌رغم موفقیت نسبی طرح در دستیابی به اهداف یادشده، صحبت‌های زیادی برای تعدیل این برنامه و کنار گذاشتن افراد ناراضی که تحت پوشش قرار گرفته‌اند، وجود دارد.
 
 یکی از گروه‌های پرجمعیت در آمریکا، مهاجران هستند. بسیاری از این افراد به لحاظ اقتصادی، در طبقه‌های متوسط به بالای درآمدی قرار ندارند. با این اوصاف از نظر شما، تاثیر اجرای این طرح بر اقشار مختلف مردم آمریکا و به‌ویژه مهاجران چه بوده است؟
سوال خوبی است. طرح سلامت همگانی اوباما، برای تمام کسانی که به صورت قانونی در آمریکا حضور دارند، طراحی شده است. بنابراین هرکسی که شهروند آمریکا محسوب می‌شود یا ویزای کار یا دانشجویی دارد، تحت پوشش قرار خواهد گرفت. مسلماً مهاجران غیرقانونی، مشمول این طرح نخواهند بود. همان‌طورکه می‌دانید، آمریکا جمعیت مهاجر غیرقانونی نسبتاً بالایی دارد و به این افراد حتی پس از اجرای طرح نیز، بیمه‌ای تعلق نخواهد گرفت. قانونی بودن اقامت در آمریکا، مساله مهمی برای تحت پوشش قرار گرفتن است. 
 
 یکی از مسائلی که در مورد طرح بیمه اوباما مطرح می‌شود این است که آن را طرحی در راستای بازتوزیع بیشتر درآمد می‌دانند. از نظر شما آیا می‌توان این طرح را یک برنامه بازتوزیعی که به انتقال درآمد از اغنیا به فقرا می‌انجامد، دانست؟
با توجه به این نکته که، بیشتر افرادی که تحت پوشش نیستند در گروه با درآمد پایین متوسط قرار می‌گیرند و اکثر بیمه‌شدگان افراد پردرآمد هستند، ضروری است تا یارانه‌ای به افراد کم‌درآمد تعلق گیرد تا بتوانند از عهده مخارج درمانی برآیند و این امر به‌گونه‌ای مستلزم انتقال درآمد از افراد پردرآمد به کم‌درآمد است. از طرف دیگر، حتی افراد کم‌درآمد هم هنوز می‌بایست بخشی از هزینه‌ها را پرداخت کنند، و هزینه‌های درمانی برای افراد پردرآمد نیز با سرعت کمی رشد خواهند کرد. به عبارت دیگر هر دو گروه از این طرح منتفع خواهند شد. بنابراین، من این طرح را بیشتر یک برنامه رفاه اجتماعی می‌دانم تا یک طرح بازتوزیعی. به طور کلی هدف این طرح، در آمریکا به‌عنوان یک کشور ثروتمند، این است که همه افراد از بیمه درمانی برخوردار شوند، و کمتر به آن به‌عنوان برنامه‌ای برای گرفتن مالیات از افراد پردرآمد و بازتوزیع آن میان کم‌درآمدها، نگاه می‌شود.
 
 با توجه به اینکه شما عضو هیات مشاوران اقتصادی در دولت آقای کلینتون نیز بوده‌اید، چرا چنین طرحی در آن زمان به وقوع نپیوست؟ همچنین با توجه به اینکه بالاخره امکان پیروزی یک نامزد جمهوریخواه در انتخابات بعدی ریاست‌جمهوری آمریکا وجود دارد و می‌دانیم که جمهوریخواهان به طور کلی در زمره مخالفان طرح بیمه اوباما هستند، به نظر شما در حال حاضر آقای اوباما چگونه می‌تواند ادامه اجرای طرح را پس از انتخابات آتی تضمین کند؟
اساساً، آمریکایی‌ها رابطه چندان راحتی با دولت‌شان ندارند، از یک طرف از دولت می‌خواهند اسبابی فراهم کند تا کیفیت زندگی‌شان بهتر شود. اما از طرف دیگر، به شدت نگران بزرگ شدن دولت و دخالت آن در اقتصاد هستند. فکر می‌کنم هرچقدر که از زمان اجرای طرح می‌گذرد، ما بهتر خواهیم فهمید که آیا مردم از آن استقبال می‌کنند یا لازم است اصلاحاتی در آن صورت گرفته و عده‌ای از آن کنار گذاشته شوند. بنابراین تمرکز اصلی ما برای ارزیابی طرح، بازخوردی است که از بیمه‌شدگان دریافت می‌کنیم و این مساله در تصمیم‌گیری برای ادامه طرح بیش از دیگر موارد مانند صرفاً عملکرد رئیس‌جمهور اوباما موثر خواهد بود. در کل، فکر می‌کنم دولت همیشه می‌بایست به دنبال اجرای خواست مردم باشد تا اینکه بگوید، برخلاف میل شما، به هر حال این طرح باید اجرا شود.
 
 یکی از مشکلات اساسی پیش روی این طرح، بار مالی است که بر بودجه تحمیل می‌کند و ممکن است به کسری بودجه بینجامد. سابقه دولت آمریکا در رابطه با کسری بودجه نیز چندان خوشایند نیست؛ به‌گونه‌ای که حتی در دوره‌ای موجب تعطیلی موقت دولت هم شد. به نظر شما دولت چگونه می‌تواند این بار مالی را مدیریت کند؟
باید بگویم که موقعیت مالی دولت اوباما، تا حد زیادی به نتیجه اجرای طرح سلامت همگانی و نحوه تامین هزینه‌های آن بستگی دارد، چراکه بخش بزرگی از مخارج دولت را دربر می‌گیرد. بااین ‌حال فکر می‌کنم اگر تصویب و اجرای این طرح یعنی کاهش هزینه‌های فزاینده درمان در طول زمان، با موفقیت همراه شود، می‌تواند وضعیت بودجه دولت آمریکا را به مراتب بهبود بخشد. اما اگر این امر محقق نشود، دولت با کسری بودجه جدی روبه‌رو خواهد شد. بنابراین نحوه تامین هزینه طرح بسیار مهم خواهد بود.

 

 
 در مورد منابع تامین هزینه‌های طرح چطور؟ یعنی از ابتدای شروع طرح، چه راهکارهایی برای منابع تامین هزینه‌های طرح اندیشیده شده است؟
منبع تامین هزینه‌های این طرح، ترکیبی از چند مورد در نظر گرفته شده است. بخشی از آن از طریق اخذ مالیات از افراد پردرآمد تامین خواهد شد و طبیعتاً مالیات برای این گروه درآمدی، افزایش خواهد یافت. منبع دیگر، کاهش هزینه طرح‌های درمانی فعلی است تا بتوان با استفاده از صرفه‌جویی‌های ایجاد شده در این بخش، منابع مالی تامین هزینه بیمه سلامت را فراهم کرد. به همین دلیل است که کاهش هزینه‌های درمانی مساله بسیار مهمی است. اگر این هزینه‌ها همچنان رو به افزایش باشند، نه تنها اجرای برنامه جدید میسر نخواهد بود بلکه طرح‌های فعلی نیز دیگر قابل اجرا نیستند.
 
 نظر گروه‌های مختلف مردم به‌خصوص طرفداران سرمایه‌داری در آمریکا، درباره این طرح چیست؟
به نظر من در آمریکا نسبت به هیچ مساله‌ای دیدگاه سخت و غیرقابل تغییری وجود ندارد، حداقل در دید بیشتر افراد چنین چیزی صحت ندارد. فکر می‌کنم اکثر مردم با این موافقند که در کشوری مانند آمریکا همه افراد می‌بایست از مزایای زندگی در یک جامعه توسعه‌یافته بهره‌مند شوند. قطعاً یکی از بزرگ‌ترین مزیت‌ها در این رابطه، برخورداری از بیمه درمانی است. البته نگرانی‌های بسیاری درباره اثرات این طرح بر اقتصاد آمریکا و به‌ویژه بودجه فدرال وجود دارد. اما مردم همیشه با روش‌های گوناگون، هزینه‌ها و فواید چنین طرح‌هایی را می‌سنجند. افرادی مثل من وجود دارند که حامی این طرح محسوب می‌شوند، نه بدین دلیل که فکر می‌کنند همه جوانب این طرح عالی است، بلکه به این دلیل که اعتقاد دارند این طرح، به‌رغم هزینه‌هایش، مزایای زیای نیز به همراه دارد. افرادی هم که با این طرح مخالفند، از بابت پیامدهایش نگرانند، نه اینکه کمک کردن به افراد کم‌درآمد را بد می‌دانند.

دیوید کاتلر در حال گفت‌وگو با شبکه فاکس‌نیوز- در معرفی او در پایین تصویر ذکر شده که مشاور ارشد کمپین انتخاباتی باراک اوباما بوده است

 
 اخیراً آقای روحانی نیز طرحی را با عنوان بیمه همگانی مطرح کرده است که از جهاتی شبیه به برنامه بیمه اوباماست. با توجه به اینکه طبق آمارها، بیش از شش میلیون نفر در کشور ما فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای سلامت هستند این طرح در نظر دارد تا بیمه درمانی را برای همه مردم فراهم سازد و سهم پرداختی افراد از هزینه‌های درمانی را به 10 درصد کاهش دهد. اما به نظر می‌رسد سابقه مطلوبی از اجرای این گونه طرح‌ها در ایران وجود ندارد. چند سال قبل دولت با اجرای طرح مسکن (مسکن مهر)، سعی در کاهش قیمت آن و نهایتاً خانه‌دار شدن بیشتر مردم داشت. اما این طرح به طور کامل موفقیت‌آمیز نبود و افزایش نقدینگی و تورم لجام‌گسیخته را به همراه داشت. حال به نظر شما طرح بیمه همگانی هم ممکن است به چنین سرنوشتی دچار شود؟
البته من در این زمینه کارشناس نیستم و نمی‌توانم پاسخ مشخصی بدهم، اما در هر حال، باید بگویم دو مساله اصلی در این بخش، نحوه صحیح تحت پوشش قرار دادن افراد و تامین هزینه‌های آن به طریق درست است. بنابراین هر کشوری که می‌خواهد بیمه درمانی داشته باشد، می‌بایست این دو موضوع را به صورت همزمان مدنظر قرار دهد. همچنین، هرکشوری، چه فقیر و چه غنی، با هر سطح درآمدی، می‌تواند نظام سلامت خود را بهبود بخشد تا نهایتاً معضل درمان که یکی از مشکلات جدی جهان امروز است به مساله‌ای قابل ‌کنترل و مدیریت تبدیل شود.
 
 طرح بیمه درمانی اوباما می‌تواند میراث دولت او برای آمریکا باشد. به نظر شما، آیا دولت روحانی هم می‌تواند چنین میراثی داشته باشد؟
مطمئناً این طرح می‌تواند به‌عنوان میراث و دستاورد رئیس‌جمهور برای یک کشور قلمداد شود. البته من اطلاع چندانی در مورد ایران ندارم و مطمئن نیستم در مورد رئیس‌جمهور روحانی هم می‌تواند چنین باشد یا خیر، اما فکر می‌کنم درحال حاضر مسائل دیگری به غیر از بیمه درمانی در ایران مورد توجه است.
 
 به‌عنوان دو سوال پایانی، به سراغ موضوعاتی از برخی دغدغه‌های پزشکان و پاسخ‌های احتمالی اقتصاد سلامت برای آنها می‌رویم. ابتدا اینکه، پزشکان همیشه از درآمد بالایی برخوردار بوده‌اند، اما این درآمد را بیماران در قالب هزینه‌های درمانی پرداخت کرده‌اند، چگونه می‌توان فشار را از دوش بیماران برداشت و همچنان درآمد بالای پزشکان را تضمین کرد؟
قطعاً درآمد پزشکان بسیار بالاست. اما اگر بار تامین این درآمد به‌گونه‌ای باشد که بین مردم تقسیم شود، دیگر مساله چندان نگران‌کننده‌ای نخواهد بود، که این همان ایده اصلی طرح بیمه سلامت همگانی است.
 
 گفته می‌شود، افراد باهوش تمایل بیشتری به تحصیل در شاخه‌های کم‌خطرتر پزشکی (مانند رشته‌های پوست و چشم) دارند، زیرا این رشته‌ها نیازمند حجم کار کمتری هستند. به همین دلیل رشته‌های پرخطرتر، افراد باهوش چندانی را به خود جذب نخواهد کرد. در حالی که رشته‌های پرخطرتر، در عمل برای اجتماع اهمیت بیشتری دارند. آیا این مساله می‌تواند به زیان اجتماعی منجر شود؟ اقتصاد سلامت چه راهکاری برای جلوگیری از این موضوع دارد؟
من دقیقاً نمی‌دانم این مساله در مورد آمریکا هم صدق می‌کند یا خیر. اما آنچه مسلم است موضوعات و رشته‌های پرخطر اغلب جالب هستند و افراد باهوش به سمت آنها جلب می‌شوند. بنابراین گمان نمی‌کنم ما در آمریکا با چنین مشکلی مواجه باشیم.